📋 Oświadczenie dot. powierzenia pracy

Declaration concerning entrusting work to a foreigner

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l'autorité qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Załącznik do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Annex to the application for granting the temporary residence permit to a foreigner / Annexe à la demande pour accords à un étranger le permis de sejour temporaire / Приложение к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

DECLARATION OF THE ENTITY ENTRUSTING PERFORMANCE OF WORK TO THE FOREIGNER / DÉCLARATION DE L'ENTITÉ CONFIANT L'EXÉCUTION DU TRAVAIL À L'ÉTRANGER / ЗАЯВЛЕНИЕ СУБЪЕКТА, ПОРУЧАЮЩЕГО ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ ИНОСТРАНЦУ

Do / to / à / для

I. Dane cudzoziemca Foreigner's data I. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA / INFORMATION CONCERNING THE FOREIGNER / INFORMATIONS CONCERNANT L'ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ИНОСТРАНЦА

Nazwisko Surname Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Imię (imiona) Name(s) Imię (imiona) / Name(s) / Prénom(s) / Имя (имена):

Data urodzenia Date of birth Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Obywatelstwo Citizenship Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

II. Informacja o decyzji Decision information II. INFORMACJE O DECYZJI / INFORMATION ABOUT THE DECISION / INFORMATIONS SUR LA DÉCISION / ИНФОРМАЦИЯ О РЕШЕНИИ

Organ wydający decyzję Authority issuing the decision Organ wydający decyzję / Authority issuing the decision / Autorité de délivrance de la décision / Орган, выдающий решение:

Data wydania decyzji Date of issue Data wydania decyzji (r-m-d) / Date of issue of the decision (y-m-d) / Date de délivrance de la décision (a-m-j) / Дата выдачи решения (г-м-д):

III. Podmiot powierzający pracę Entity entrusting work III. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI / ENTITY ENTRUSTING PERFORMANCE OF WORK TO THE FOREIGNER / ENTITÉ CONFIANT L'EXÉCUTION DU TRAVAIL À L'ÉTRANGER / СУБЪЕКТ, ПОРУЧАЮЩИЙ ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ ИНОСТРАНЦУ

Nazwa / Imię i nazwisko Name / Name and surname Nazwa / Imię i nazwisko / Name / Name and surname / Nom / Prénom et nom / Название / Имя и фамилия:

Adres siedziby / Miejsce zamieszkania Address Adres siedziby / Miejsce zamieszkania / Address of the office (headquarters) / Place of residence / Adresse du siège / Domicile / Адрес местопребывания / Место жительства:

NIP Numer NIP / NIP number:

REGON Numer REGON / REGON number:

KRS Numer KRS / KRS number:

IV. Informacje o pracy Information about work IV. INFORMACJE NA TEMAT PRACY JAKĄ CUDZOZIEMIEC BĘDZIE WYKONYWAŁ / INFORMATION ON THE WORK TO BE PERFORMED BY THE FOREIGNER / INFORMATIONS SUR LE TRAVAIL QUE L'ÉTRANGER EXÉCUTERA / ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ, КОТОРУЮ БУДЕТ ВЫПОЛНЯТЬ ИНОСТРАНЕЦ

Stanowisko / Rodzaj pracy Position / Type of work Stanowisko / Rodzaj pracy / Position / Type of work / Poste / Type de travail / Должность / Вид работы:

Miejsce wykonywania pracy Place of work Miejsce wykonywania pracy / Place of work / Lieu de travail / Место выполнения работы:

Podstawa prawna zatrudnienia (rodzaj umowy) Basis of employment (type of contract) Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj umowy) / The legal basis for the performance of work by a foreigner (type of contract) / Base juridique de l'exécution du travail par un étranger (type de contrat) / Правовое основание выполнения работы иностранцем (вид договора):

Wymiar czasu pracy Working time Wymiar czasu pracy / Working time / Le temps de travail / Рабочее время:

Wynagrodzenie (brutto) Salary (gross) Wysokość wynagrodzenia (brutto) / Salary amount (gross) / Montant du salaire (brut) / Размер заработной платы (брутто):

Podpis Signature PODPIS PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY / SIGNATURE OF THE ENTITY ENTRUSTING THE PERFORMANCE OF WORK / SIGNATURE DE L'ENTITÉ CONFIANT L'EXÉCUTION DU TRAVAIL / ПОДПИСЬ СУБЪЕКТА, ПОРУЧАЮЩЕГО ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ

Data i podpis (imię i nazwisko) Date and signature

OŚWIADCZENIEPODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

I. Dane cudzoziemca Foreigner's data I. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA / INFORMATION CONCERNING THE FOREIGNER / INFORMATIONS CONCERNANT L'ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ИНОСТРАНЦА

II. Informacja o decyzji Decision information II. INFORMACJE O DECYZJI / INFORMATION ABOUT THE DECISION / INFORMATIONS SUR LA DÉCISION / ИНФОРМАЦИЯ О РЕШЕНИИ

Podpis Signature PODPIS PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY / SIGNATURE OF THE ENTITY ENTRUSTING THE PERFORMANCE OF WORK / SIGNATURE DE L'ENTITÉ CONFIANT L'EXÉCUTION DU TRAVAIL / ПОДПИСЬ СУБЪЕКТА, ПОРУЧАЮЩЕГО ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТЫ

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI