📋 Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy

Wypełnij formularz i wydrukuj — dane przechowywane w przeglądarce

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l'autorité qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

fotografia / photo /
photo / фото
(35 mm × 45 mm)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 9 i 10

Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 9 and 10 / Avant de remplir la demande, consultez l'instruction sur la page 9 et 10 / Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 9 и 10

WNIOSEK
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER / LA DEMANDE POUR ACCORDS À UN ÉTRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE / ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ

Do / to / à / для

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l'autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка)

Dane osobowe Personal data DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL DE L'ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА

Rysopis Description Rysopis / Description / Description / Словесный портрет:

Dokument podróży Travel document DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE / ДОКУМЕНТ НА ВЫЕЗД

Miejsce pobytu w Polsce Place of residence in Poland MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L'ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland / Domicile actuel sur le territoire de la République de Pologne / Место пребывания на территории Республики Польша в настоящее время:

Cel pobytu Purpose of stay INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Należy wybrać tylko jeden cel pobytu / Select only one purpose of stay Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L'objet principal du séjour / Основная цель пребывания:
Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the Republic of Poland shall be chosen / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша

Członkowie rodziny w Polsce Family members in Poland Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner's family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l'étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

Imię i nazwisko Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom / Имя и фамилия Płeć Płeć / Sex / Sexe / Пол Data ur. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения Pokrewieństwo Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parenté / Степень родства Obywatelstwo Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / Место проживания Ubiega się? Czy ubiega się o zezwolenie na pobyt czasowy? / Is he/she applying for a temporary residence permit? / Ходатайствуется ли о предоставлении разрешения на временное пребывание? Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent of the foreigner? (yes/no) / Остается на содержании иностранца? (да/нет)

Poprzednie i aktualny pobyt Previous & current stays INFORMACJE O POBYTACH / INFORMATION ABOUT STAYS / INFORMATIONS SUR LES SÉJOURS / ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕБЫВАНИИ

Poprzednie pobyty w Polsce Previous stays in Poland poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша:
(okresy i podstawa prawna pobytu) / (periods and legal basis of the stay) / (périodes и правовая основа)

OdOd / From / De / С DoDo / To / À / По Podstawa pobytuPodstawa prawna pobytu / Legal basis of the stay / Base légale du séjour / Правовая основа пребывания

Aktualny pobyt w Polsce Current stay in Poland aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша:

Podróże zagraniczne (ostatnie 5 lat) Foreign travels (last 5 years) Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium RP w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner's travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания):

PaństwoPaństwo / Country / Pays / Государство OdOd / From / De / С DoDo / To / À / По

Środki finansowe Financial means Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner's means of subsistence / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца:

Ubezpieczenie zdrowotne Health insurance Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner's medical insurance / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца:

Oświadczenia Declarations OŚWIADCZENIA / DECLARATIONS / DÉCLARATIONS / ЗАЯВЛЕНИЯ

Podpis Signature OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DÉCLARATION / ЗАЯВЛЕНИЕ

Oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Zobowiązuję się do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przed upływem terminu ważności zezwolenia na pobyt czasowy, jeżeli nie będę ubiegać się o przedłużenie tego zezwolenia lub kolejne zezwolenie na pobyt.

I declare that the data contained in the application are true. I commit myself to leave the territory of the Republic of Poland before the expiry of the temporary residence permit, if I do not apply for an extension of this permit or another residence permit.