📋 Załącznik nr 4 — Badania naukowe

Annex 4 — Scientific research / ICT mobility

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) /

(cachet de l'autorité qui reçoit la demande) /

(печать органа, принимающего заявку)

rok / year / année / год

miesiąc / month / mois / месяц

dzień / day / jour / день

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки)

Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Annex No. 4 to the application for granting the temporary residence permit to a foreigner / Annexe n° 4 à la demande pour accords à un étranger le permis de sejour temporaire / Приложение № 4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание

INFORMACJE
DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ CUDZOZIEMCA W CELU PROWADZENIA BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH

INFORMATION CONCERNING THE UNIT HOSTING THE FOREIGNER FOR THE PURPOSE OF CONDUCTING SCIENTIFIC RESEARCH OR DEVELOPMENT WORK / INFORMATIONS CONCERNANT L'UNITÉ D'ACCUEIL DE L'ÉTRANGER AUX FINS DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE OU DE TRAVAUX DE DÉVELOPPEMENT / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ НАУЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ПРИНИМАЮЩЕГО ИНОСТРАНЦА С ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИЛИ РАБОТ ПО РАЗВИТИЮ

Do / to / à / для

I. Jednostka naukowa Research organization details I. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ CUDZOZIEMCA W CELU PROWADZENIA BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH / INFORMATION CONCERNING THE UNIT HOSTING THE FOREIGNER FOR THE PURPOSE OF CONDUCTING SCIENTIFIC RESEARCH OR DEVELOPMENT WORK / INFORMATIONS CONCERNANT L'UNITÉ D'ACCUEIL DE L'ÉTRANGER AUX FINS DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE OU DE TRAVAUX DE DÉVELOPPEMENT / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ НАУЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ПРИНИМАЮЩЕГО ИНОСТРАНЦА С ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИЛИ РАБОТ ПО РАЗВИТИЮ

Nazwa Name Nazwa / Name / Nom / Название:

Adres siedziby Address of the headquarters Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес местопребывания:

Podstawa prawna działalności Legal basis for activity Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / Legal basis for activity (name of the register and number) / Base juridique de l'activité (nom du registre et numéro) / Юридическое основание деятельности (название реестра и номер):

REGON Numer REGON (o ile został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется):

II. Dane cudzoziemca Foreigner's data II. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA / INFORMATION CONCERNING THE FOREIGNER / INFORMATIONS CONCERNANT L'ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ИНОСТРАНЦА

Nazwisko Surname Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия:

Imię (imiona) Name(s) Imię (imiona) / Name(s) / Prénom(s) / Имя (имена):

Data urodzenia Date of birth Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / Дата рождения:

Obywatelstwo Citizenship Obywatelstwo / Citizenship / Citoyenneté / Гражданство:

III. Program UE / Porozumienie EU programme / Agreement III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PROGRAMU UNIJNEGO LUB POROZUMIENIA / INFORMATION CONCERNING THE EU PROGRAM OR AGREEMENT / INFORMATIONS CONCERNANT LE PROGRAMME DE L'UNION OU ACCORD / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ПРОГРАММЫ СОЮЗА ИЛИ СОГЛАШЕНИЯ

Czy uczestniczy w programie UE? Is the foreigner participating in an EU programme? Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub porozumieniem? / Is the foreigner covered by a Union program or agreement? / Est-ce que l'étranger est couvert par un programme de l'Union ou un accord? / Охвачен ли иностранец программой Союза или соглашением?:

Tak / Yes Nie / No

Nazwa programu lub porozumienia Name of the programme or agreement Nazwa programu unijnego lub porozumienia / Name of the Union program or agreement / Nom du programme de l'Union ou de l'accord / Название программы Союза или соглашения:

Instytucje szkolnictwa wyższego Higher education institutions Nazwy i adresy instytucji szkolnictwa wyższego (dotyczy studenta / mobilność studenta) / Names and addresses of higher education institutions (applies to student / student mobility) / Noms et adresses des établissements d'enseignement supérieur (concerne un étudiant / mobilité d'un étudiant) / Названия и адреса высших учебных заведений (касается студента / мобильность студента):

Podpis Signature PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA JEDNOSTKI NAUKOWEJ / SIGNATURE OF THE PERSON AUTHORIZED TO REPRESENT THE RESEARCH ORGANIZATION / SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE À REPRÉSENTER L'UNITÉ SCIENTIFIQUE / ПОДПИСЬ ЛИЦА, УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВЛЯТЬ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Data i podpis (imię i nazwisko) Date and signature

INFORMACJEDOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ CUDZOZIEMCA W CELU PROWADZENIA BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH

II. Dane cudzoziemca Foreigner's data II. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA / INFORMATION CONCERNING THE FOREIGNER / INFORMATIONS CONCERNANT L'ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ КАСАЮЩАЯСЯ ИНОСТРАНЦА

INFORMACJE
DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ CUDZOZIEMCA W CELU PROWADZENIA BADAŃ NAUKOWYCH LUB PRAC ROZWOJOWYCH